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推薦表格

 

中華民國○○○年師鐸獎評選推薦表    填寫日期:    年     月     日

姓名

 

出生日期

民國   年   月   日

性  別

□男  □女

推薦順序

 

國民身分證字號

 

聯絡電話

(日)                       (夜)
(手機)                     E-mail:

如獲當選是否願意接受媒體採訪 □是(並同意本部將□日間電話□夜間電話□手機□E-mail提供媒體以利聯繫採訪,請複選)  □否

戶籍地址
(請詳填里鄰)

 

 

 

 

 

(實貼)

 請貼彩色二吋照片2張

通訊地址
(請加郵遞區號)

□□□□□

服務學校全稱

 

最高學歷

 

職稱
(請填寫完整職稱,例如教師兼總務主任)

 

經歷
(最多5項)

1.
2.
3.
4.
5.

身分別

□校(園)長
□兼任行政職務教師
□教師
□軍護人員
□運動教練

服務年資

年          月
(至○○○年7月31日止)

符合實施要點第三點第2或3款目次

□積極條件第              目
□特殊條件第              目

現任學校
服務年資

        年          月
(至○○○年7月31日止)

個 人 簡 介 (請以第1人稱書寫,200字為限)

 

推薦
單位(學校、民間團體、基金會)

 

推薦理由

 

推薦單位負責人
簽章

 

聯絡人

 

聯絡
方式

電話:                   傳真:                       E-mail:

推薦
直轄市、縣(市)(單位)

 

推薦理由

 

推薦直轄市、縣(市)長(單位主管)簽章

 

聯絡人

 

聯絡
方式

電話:                   傳真:                       E-mail:

初審意見

 

實地訪查日期、訪查對象(姓名、服務單位與職稱)、訪查委員(姓名、服務單位與職稱)及訪查結果綜合評語