中華民國○○○年師鐸獎評選推薦表    填寫日期：    年     月     日

姓名

出生日期

民國　 　年　 　月　 　日

性  別

□男  □女

推薦順序

國民身分證字號

聯絡電話

（日）                       （夜）
（手機）                     E-mail：

如獲當選是否願意接受媒體採訪 □是（並同意本部將□日間電話□夜間電話□手機□E-mail提供媒體以利聯繫採訪，請複選）  □否

戶籍地址
（請詳填里鄰）

通訊地址
（請加郵遞區號）

□□□□□

服務學校全稱

最高學歷

職稱
（請填寫完整職稱，例如教師兼總務主任）

經歷
（最多5項）

1.
2.
3.
4.
5.

身分別

□校（園）長
□兼任行政職務教師
□教師
□軍護人員
□運動教練

服務年資

年          月
（至○○○年7月31日止）

符合實施要點第三點第2或3款目次

□積極條件第              目
□特殊條件第              目

現任學校
服務年資

        年          月
（至○○○年7月31日止）

個 人 簡 介 （請以第1人稱書寫，200字為限）

推薦
單位（學校、民間團體、基金會）

推薦理由

推薦單位負責人
簽章

聯絡人

聯絡
方式

電話：                   傳真：                       E-mail：

推薦
直轄市、縣（市）（單位）

推薦理由

推薦直轄市、縣（市）長（單位主管）簽章

聯絡人

聯絡
方式

電話：                   傳真：                       E-mail：

初審意見

實地訪查日期、訪查對象（姓名、服務單位與職稱）、訪查委員（姓名、服務單位與職稱）及訪查結果綜合評語